La litotrissia extracorporea

La Litotrissia Extracorporea ad onde d’urto nasce in Germania a Monaco nel 1980. Inizialmente utilizzata nel trattamento dei calcoli delle vie urinarie, è stata impiegata, dal 1985, anche per i calcoli della colecisti, delle vie biliari e del pancreas. Le apparecchiature di cui si avvale questa tecnica prendono il nome di “Litotritori”. In commercio esistono attualmente due tipi di litotritori: Elettroidraulici ed Elettromagnetici (essendo quasi del tutto scomparsi quelli Piezoelettrici a causa della loro scarsa potenza). Entrambi i Litotritori hanno la caratteristica di dare origine ad onde meccaniche della stessa famiglia delle onde ultrasonore utilizzate nella diagnostica ecografica ma con una frequenza, anzichè fissa, variabile da KHz a MHz ed una pressione molto elevata che puo’ raggiungere anche i 1500 Bar. Queste onde d’urto (shock waves) si propagano nei liquidi biologici ad una velocita’ di 1540 mt/sec e li attraversano senza provocare danni ai tessuti e agli organi ma, quando incontrano un calcolo (interfaccia a differente impedenza acustica), lo attraversano ad una velocita’ di 4000-6000 mt/sec provocando su di esso una forza compressiva. Fuoriuscendo dal calcolo e tornando ad attraversare i tessuti biologici, queste onde subiscono un forte rallentamento, esercitando sul calcolo stesso una forza rarefattiva. Componenti compressive e rarefattive, agendo ripetutamente all’interno del calcolo, sottopongono le sue forze di coesione molecolare (secondo l’interpretazione che da’ la fisica) ad uno stress vibratorio tale da provocarne la rottura. I Litotritori per il trattamento dei calcoli delle vie urinarie vengono costruiti con due diverse tecnologie impiegate per la visualizzazione ed il puntamento dei calcoli : una radiologica, l’altra ecografica. I Litotritori a puntamento radiologico (i piu’ diffusamente impiegati) sono in grado di visualizzare bene i calcoli (solo se radiopachi) ma le onde d’urto, seguendo un percorso uguale o diverso da quello dei raggi X per raggiungere il calcolo, potrebbero essere attenuate dai gas intestinali e non avere l’efficacia che ci si potrebbe attendere. Inoltre l’operatore è costretto a “sparare” su un’immagine del calcolo fissa sul monitor che non tiene conto dei continui cambiamenti di posizione dovuti ai movimenti del paziente (non da ultimi quelli legati ai suoi atti respiratori). Hanno cosi’ dimostrato che con il puntamento radiologico circa il 50% delle onde d’urto non arriva a colpire il bersaglio. In altre parole, una buona visualizzazione radiologica del calcolo non si tradurra’ in una altrettanto buona frantumazione. In letteratura sono cosi’ riportate percentuali di successo molto variabili e indicazioni terapeutiche diverse tra loro, verosimilmente condizionate dalla variabilita’ delle apparecchiature utilizzate. I Litotritori a puntamento ecografico in-line in tempo reale (fig.1),  inizialmente impiegati solo per i calcoli delle vie biliari (radiotrasparenti e mobili all’interno della colecisti), sebbene richiedano una particolare competenza ecografica da parte dell’operatore, consentono , se utilizzati per i calcoli delle vie urinarie, di ottenerne una vera e propria “polverizzazione”.

Figura 1 - Litotritore Storz Modulith SLX-F2 a puntamento ecografico in-line in tempo reale

Figura 1 – Litotritore Storz Modulith SLX-F2 a puntamento
ecografico in-line in tempo reale

Infatti l’operatore, con questa tecnica, puo’ “sparare” su un’immagine del calcolo visualizzata in tempo reale sul monitor dell’ecografo, tenendo sempre il bersaglio sotto una mira costante e precisa, con la possibilita’ di colpirlo anche in movimento (fig.2).

Figura 2 – Sezione ecografica obliqua del rene destro.
Puntamento ecografico in tempo reale di un calcolo Ø
14 mm dell’uretere sottogiuntale associato ad un uretero-
calico-pielectasia

Altro vantaggio del puntamento ecografico è quello di consentire anche il trattamento dei calcoli radiotrasparenti cioe’ di quelli che non possono essere visualizzati radiologicamente. La Litotrissia viene oggi effettuata senza ricorrere ad alcun tipo di anestesia generale ma solo ad una sedazione del paziente che, fatto sdraiare su un cuscino d’acqua (non piu’ dentro una vasca), è invitato a seguire l’intervento su un monitor insieme all’operatore (fig.3) La durata del trattamento è di circa 30 minuti.

Figura 3 – Il paziente, sdraiato su un lettino accanto
all’operatore, può seguire su un monitor l’intervento di
Litotrissia

I calcoli vengono trattati nella nostra Unita’ con un Litotritore Elettromagnetico di ultima generazione che, per il puntamento, utilizza esclusivamente un sistema ecografico in-line in tempo reale (Storz Modulith SLX-F2). Questo litotritore è fornito, a richiesta, anche di un puntamento radiologico. Grazie inoltre alla costruzione “coassiale” (in-line) di questo sistema di puntamento, gli ultrasuoni diagnostici e le onde d’urto terapeutiche percorreranno nel corpo e fino al bersaglio lo stesso tragitto. In pratica, quando l’operatore posizionera’ il paziente in modo da ottenere una visione ecografica ottimale del calcolo, avra’ la certezza che anche le onde d’urto, seguendo lo stesso percorso degli ultrasuoni, andranno a raggiungere il bersaglio con la massima efficacia senza subire attenuazioni da parte dei gas intestinali. Si potrebbe verificare infatti, come avviene con i Litotritori a puntamento ecografico off-line/out-line, che l’operatore riesca a visualizzare e a puntare il calcolo facendo seguire agli ultrasuoni un certo tragitto ma che poi le onde d’urto, colpendo il bersaglio percorrendo un’altra via (perchè non erogate “in-line” con gli ultrasuoni), vengano attenuate dai gas intestinali che si interpongono su di essa perdendo gran parte della loro efficacia. Lo stesso problema si verifica nel trattamento dei calcoli delle vie urinarie quando vengono utilizzate apparecchiature a puntamento radiologico.