IPEROSSALURIE ( > 45 mg/24 h)

1. PRIMITIVE: da aumentata sintesi endogena di ossalati; da aumentato assorbimento intestinale; da ridotto riassorbimento tubulare.
2. ALIMENTARI: da eccessivi introiti di cibi contenenti ossalati; da diete ipocalciche; da assunzione di fosfati e vitamina C.
3. INTESTINALI: da sindromi da malassorbimento (pancreatiti croniche, morbo di Crohn, resezioni ileali, by-pass intestinali). I grassi indigeriti legano il calcio causando un eccessivo riassorbimento degli ossalati. I sali biliari non assorbiti aumentano la permeabilita’ intestinale degli ossalati.

Nelle iperossalurie l’acido ossalico deriva per un 20% dagli alimenti e dall’assorbimento intestinale e per un 80% dal metabolismo epatico (acido ascorbico e glicina). E’ secreto dal rene a livello del tubulo prossimale ed è contenuto in grandi quantità in: spinaci, patate, cicoria, bieta, cavoli, carote, pomodori, fagioli, piselli, arance, pompelmi, limoni, succhi di frutta , cioccolata, the, caffè, coca cola, soya, vitamina C.

La terapia dell’iperossaluria consiste in una dieta che escluda le sostanze a più ricco contenuto di ossalati, nell’assunzione di Citrato di Potassio e Magnesio e, nelle forme da aumentata sintesi endogena, nell’assunzione di Vit. B6 (Piridossina). Riducendo con la dieta l’introito degli ossalati è necessario contemporaneamente diminuire anche quella del calcio altrimenti si può incorrere nel rischio dell’insorgenza di una ipercalciuria. Recentemente è stata consigliata la somministrazione di Lactobacillus Acidophilus che è in grado di degradare l’Ossalato nell’intestino.

IPERCALCIURIE ( > 250-300 mg/24h)

1) PRIMITIVE (IDIOPATICHE):

• Assorbitive: da aumentato assorbimento intestinale di calcio. La calciuria si normalizza dopo dieta ipocalcica (Test di soppressione calcica per 15 giorni).
• Renali: da ridotto assorbimento del calcio a livello del tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle in prossimita’ del tubulo distale (tubulopatia calciodisperdente). Sono rare. La calciuria non si normalizza dopo dieta ipocalcica (Test di soppressione calcica).

La terapia:

Dieta normocalcica (una dieta ipocalcica può infatti favorire l’aumento dell’ossaluria) che limiti l’assunzione di sodio (questo causa un’aumentata escrezione urinaria di calcio), di proteine animali, latte, formaggi, alcool e zuccheri raffinati (questi stimolano la produzione di insulina che, a sua volta, fa aumentare la sodiuria e quindi la calciuria).

Fosfato di potassio e di sodio: 1 capsula da 1 gr x 2/die dopo pranzo e dopo cena. Soprattutto utilizzati nelle forme assorbitive intestinali associate a ipofosfatemia. Il Fosfato assorbe il calcio nell’intestino impedendone l’assorbimento.

Diuretici Tiazidici in associazione con l’Amiloride che è un risparmiatore di potassio. Questi, bloccando l’assorbimento del sodio a livello del tratto ascendente dell’ansa di Henle, provocano il riassorbimento tubulare del calcio (pompa sodio-calcio) diminuendo l’ipercalciuria. Sono soprattutto utilizzati nelle ipercalciurie renali.

2) SECONDARIE :

• Da eccessivi introiti di sale con la dieta (Ipercalciuria + Ipernatriuria)
• Da eccessivi introiti di proteine animali e zuccheri raffinati
• Da abuso di vitamina D e Calcio
• Da Furosemide
• Da iperparatiroidismo (Ipercalciuria + Iperfosfaturia)
• Iperfosfaturia Primaria per deficit di assorbimento tubulare dei fosfati (Ipercalciuria + Iperfosfaturia)
• Acidosi tubulare distale (Ipercalciuria, ipocitraturia, urine alcaline)
• Ipertiroidismo / terapia con Eutirox
• Sarcoidosi
• Morbo di Paget
• Morbo di Cushing / Cortisonici
• Immobilizzazione prolungata, fratture ossee, osteoporosi

IPERURICURIE ( < 600 mg/24h )

1) NON IPERURICEMICHE: da eccessivi introiti di proteine animali

2) IPERURICEMICHE

La dieta in entrambe i tipi di Iperuricurie deve limitare l’assunzione di proteine animali (carne o pesce ) ad una quantita’ non superiore ai 150 gr al giorno. Alcuni tipi di carne e di pesce andrebbero evitati: insaccati, prosciutto crudo, sardine, acciughe, aringhe, tonno, baccalà, trota, sgombro. Da evitare anche il vino, la birra e i superalcolici. Se all’iperuricuria si associa anche un’iperuricemia, si dovrà somministrare l’Allopurinolo. Se il pH urinario è acido, per evitare la formazione di cristalli di acido urico, si prescriverà del Citrato di Potassio al fine di alcalinizzare il pH fino a 6,8 ma non oltre altrimenti si favorirà la precipitazione dei fosfati.

IPOCITRATURIE ( < 320 mg/24h )

Il citrato è il più importante complessante del calcio nell’urina. Inibisce la nucleazione dei cristalli di ossalato e di fosfato di calcio.

Cause di Ipocitraturia:

1. Condizioni di acidosi
2. Eccessivi introiti proteici
3. Terapia con diuretici tiazidici (causano una deplezione potassica cui segue un’acidosi cellulare)
4. Acidosi Tubulare Distale (ART 1): urine alcaline per deficit di secrezione di ioni H+ , ipercalciuria per ridotto assorbimento tubulare del calcio, a volte ipopotassiemia per aumentata secrezione tubulare di ioni K vicariante la ridotta secrezione di ioni H+. Si trattano con la somministrazione di Citrato di Potassio
5. Infezioni urinarie per utilizzazione batterica del citrato
6. Resistenza insulinica (con urine acide). Puo’ causare un difetto dei meccanismi tubulari di acidificazione urinaria con produzione di urine acide e precipitazione dell’acido urico.

CISTINURIA

La cistinuria è una malattia genetica autosomica recessiva che causa un difettoso riassorbimento della cistina e degli aminoacidi dibasici (lisina, arginina, ornitina) a livello del tubulo renale prossimale provocandone un’elevata escrezione urinaria.

Mentre l’aumentata escrezione degli aminoacidi dibasici non ha nessuna conseguenza clinica, quella di cistina causa la sua precipitazione in cristalli, soprattutto in presenza di un pH acido, con formazione di calcoli radiotrasparenti ed estremamente duri. La malattia si manifesta precocemente (in media a 13 anni), ha un decorso più severo nei maschi ed una spiccata tendenza alle recidive (75% a cinque anni).

Questi calcoli, i più difficili da trattare sia con la Litotrissia Extracorporea sia con le tecniche di urologia endoscopica, a causa della loro durezza, possono giovarsi anche di una terapia farmacologica volta ad aumentare la solubilita’ della cistina. Si prescriverà pertanto Citrato di Potassio per alcalinizzare le urine fino a raggiungere, ma non superare un pH di 6.8 ed eventualmente, in aggiunta, farmaci chelanti quali la Tiopronina e la Penicillamina tenendo sempre sotto controllo la proteinuria.

Con questa terapia medica è possibile tentare di effettuare una prevenzione delle recidive ma anche di ottenere una parziale riduzione delle dimensioni dei calcoli che, se di piccole dimensioni, potranno essere anche disciolti.