COME POSSONO ESSERE TRATTATI I CALCOLI DELLE VIE URINARIE

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Figura 13 – Polverizzazione di un calcolo

Il trattamento di elezione dei calcoli delle vie urinarie è la Litotrissia Extracorporea con onde d’urto.

Con questa tecnica, assolutamente non invasiva, è possibile polverizzare formazioni litiasiche site nel parenchima renale, nei calici e nel bacinetto, anche di grandi dimensioni (calcoli a stampo), calcoli del tratto giuntale, sottogiuntale, lombare e iuxtavescicale dell’uretere e calcoli vescicali. I calcoli del tratto pelvico dell’uretere, a causa del meteorismo intestinale, sono il piu’ delle volte impossibili da trattare.

Il successo più o meno raggiungibile dalla Litotrissia dipenderà dal tipo di apparecchiatura utilizzata che condizionerà la potenza e la precisione del trattamento stesso. Di particolare importanza il tipo di puntamento radiologico o ecografico.

I Litotritori a puntamento radiologico sono in grado di evidenziare bene i calcoli (solo quelli radiopachi!) ma spesso una buona visualizzazione radiologica non si traduce in una altrettanto buona frammentazione.

I Litotritori a puntamento ecografico in tempo reale, oltre ad avere la possibilita’ di trattare anche i calcoli radiotrasparenti (invisibili ai raggi X) garantiscono una frammentazione ottimale del calcolo (“polverizzazione”) e conseguentemente una eliminazione dei microframmenti e della polvere residua in tempi molto piu’ brevi, riducendo significativamente il rischio di avere coliche (fig.13).

Con l’impiego di litotritori adeguati, è possibile ottenere mediamente percentuali di frammentazione ottimali in oltre il 95% dei casi. Per calcoli renali di dimensioni superiori ai 2.5 cm, nella nostra Unità apponiamo, prima dell’intervento, un catetere a doppio J (stent) tra la pelvi e la vescica il quale viene lasciato in situ fino alla completa espulsione di tutti i frammenti residui. Ciò al fine di poter bypassare possibili ostruzioni dell’uretere.

Figura 13 – Polverizzazione di un calcolo

La Litotrissia Extracorporea viene oggi effettuata praticando solo una sedazione del paziente. La durata dell’ intervento è di circa 30 minuti e, a seconda del numero, delle dimensioni e della durezza dei calcoli, potranno rendersi necessari piu’ trattamenti al fine di ottenerne una polverizzazione. Gli effetti collaterali riportati in letteratura sono:

  • La comparsa di un’ematuria macroscopica (urine di colore rosso chiaro o scuro) nelle ore ma, a volte, anche nei giorni seguenti l’intervento. Questa ematuria, dovuta alla rottura di piccoli vasi del parenchima renale, non ha alcuna rilevanza clinica.
  • L’insorgenza di un ematoma renale o perirenale (nello 0,1-0,6 % dei casi con i litotritori elettromagnetici di ultima generazione) conseguente alla rottura di vasi situati al di sotto della capsula renale. Questi ematomi non necessitano di alcuna terapia ma solo di tempo (1 – 4 mesi) per andare incontro ad un riassorbimento spontaneo. Quasi sempre sono asintomatici ma, a volte, quando sono di cospique dimensioni, possono provocare, soprattutto nei primi giorni, una dolenzia al fianco omolaterale. Riteniamo di dover considerare l’ematoma una complicanza in quanto, se il paziente dovesse essere sottoposto ad un ulteriore intervento di litotrissia, questo dovrebbe essere procrastinato fino al riassorbimento completo dell’ematoma stesso con il rischio che alcuni frammenti, non ancora polverizzati, potrebbero causare coliche o ostruzioni a livello dell’uretere.
  • L’ insorgenza di coliche renali durante l’espulsione dei frammenti residui.
  • L’impilamento dei frammenti nell’uretere (Stein strasse) che spesso richiede un ulteriore intervento di Litotrissia.
  • L’insorgenza di infezioni delle vie urinarie le quali possono peraltro essere ben prevenute sottoponendo il paziente ad una terapia antibiotica profilattica il giorno dell’intervento e nei sette giorni a seguire.

Le Controindicazioni sono:

  • Puntamento ecografico non ottimale del calcolo.
  • Gravidanze.
  • Infezioni in atto delle vie urinarie.
  • Diatesi emorragiche non controllabili.
  • Terapie in atto con antiaggreganti e anticoagulanti.
  • Ematomi renali e perirenali.
  • Aneurismi dell’aorta addominale e delle arterie renali.

Per quanto riguarda i pazienti in terapia con antiaggreganti e/o anticoagulanti il problema è che, da un lato, l’interruzione della terapia aumenta il rischio trombotico e dall’altro, la sua prosecuzione aumenta quello emorragico legato all’intervento. Si dovra’ pertanto trovare un compromesso mettendo in atto, caso per caso, la migliore strategia terapeutica per consentire al paziente di affrontare l’intervento di Litotrissia correndo il rischio minore.

In questi ultimi anni si sono sviluppate e perfezionate nuove tecniche di urologia endoscopica per il trattamento dei calcoli ureterali e renali.

Con l’ausilio di un fibroendoscopio digitale che viene introdotto nell’uretra e, attraverso la vescica, nell’uretere e’ possibile visualizzare la presenza in esso di calcoli e frammentarli con una fonte di energia balistica, ad ultrasuoni, elettroidraulica o piu’ recentemente con un raggio laser ad olmio. E’ questa la tecnica cosiddetta URS o ULT (Ureterolitotrissia endoscopica). Utilizzando la stessa strumentazione è possibile raggiungere anche le cavita’ renali e frantumare i calcoli eventualmente presenti in esse effettuando la cosiddetta RIRS (Chirurgia Intrarenale Retrograda).

I frammenti residui piu’ piccoli verranno espulsi spontaneamente mentre quelli di dimensioni maggiori potranno essere estratti con l’ausilio di pinzette o di piccoli cestelli.

Tutte queste tecniche di endoscopia urologica , di indubbia efficacia, hanno pero’ il grande svantaggio di essere invasive, di richiedere a volte piu’ di un intervento e di essere gravate da complicanze talvolta importanti come il sanguinamento (ematuria), la perforazione dell’uretere (con possibili stenosi a distanza di tempo) e delle cavita’ renali (con possibile insorgenza di urinomi), la lacerazione completa dell’uretere con la sua interruzione (avulsione), il reflusso vescico-ureterale a distanza di tempo, le infezioni.

Dette complicanze, in letteratura, raggiungono percentuali anche del 14%. Non da ultimo il paziente deve essere ospedalizzato e sottoposto ad un’anestesia generale o peridurale e deve portare un’ endoprotesi ureterale a doppio J (“stent” ) a protezione della via escretrice operata per una o due settimane.

Praticata fin dal 1973, in Svezia, per calcoli renali di grandi dimensioni (calcoli a stampo) e’ la Litotrissia Percutanea detta anche PCNL (Nefrolitotomia Percutanea) che si effettua in anestesia generale. Dopo essere penetrati con un nefroscopio rigido o flessibile a fibre ottiche attraverso un taglio dei piani cutanei e muscolari nelle cavita’ renali sotto un controllo radiologico-ecografico, il calcolo viene frantumato con le fonti di energia sopradescritte. Non sempre pero’ un solo intervento di PCNL riesce a risolvere il problema e per raggiungere una frammentazione ottimale del calcolo si dovra’ ricorrere a piu’ interventi, ad una Litotrissia Extracorporea o ad una RIRS. Non trascurabili le complicanze quali il sanguinamento, la febbre urosettica, la perforazione della pelvi renale e quella della pleura.

A nostro avviso l’urologia endoscopica dovrebbe essere riservata solo ai casi in cui la Litotrissia Extracorporea non e’ in grado di frantumare i calcoli a causa di difficolta’ di puntamento o di scarsa efficacia delle onde d’urto dovute entrambe alla presenza dei gas intestinali. A volte un insuccesso della Litotrissia puo’ essere dovuto anche alla particolare composizione chimica dei calcoli (cistina) che li rende estremamente duri. La rottura di questi calcoli costituisce pero’ un problema anche quando si tenta di trattarli con le tecniche endoscopiche.

Le attuali linee guida della Societa’ Europea di Urologia pongono come indicazione di prima scelta per i calcoli renali di diametro < 20mm la Litotrissia Extracorporea mentre per i calcoli > 20mm consigliano la Nefrolitotomia percutanea e come seconda scelta la RIRS o la Litotrissia Extracorporea. Per i calcoli dell’uretere di Ø < 10mm le indicazioni sono per la Litotrissia Extracorporea o per la URS mentre per i calcoli di > Ø 10mm le indicazioni sono come prima scelta per la URS e come seconda per la Litotrissia Extracorporea.

Riteniamo che la Litotrissia Extracorporea, tecnica praticata sin dal 1980, per le caratteristiche di non essere invasiva, di non richiedere anestesie generali o peridurali e di poter essere effettuata anche ambulatoriamente, debba essere indicata sempre, se possibile, come prima scelta terapeutica nella litiasi sia ureterale che renale indipendentemente  dalla grandezza delle formazioni litiasiche salvo nei casi di grossi calcoli a stampo per i quali sarà sempre necessario effettuare un trattamento combinato di Litotrissia Endoscopica e Litotrissia Extracorporea.

Inoltre questa tecnica, se eseguita con Litotritori a puntamento ecografico in tempo reale, avra’ potenzialita’ sorprendenti e potra’ raggiungere obiettivi terapeutici piu’ ambiziosi rispetto a quelli che si possono ottenere con le apparecchiature a puntamento radiologico.

Se un calcolo è di cospicue dimensioni, cio’ non vorra’ dire che la Litotrissia debba essere indicata dall’urologo come seconda scelta rispetto ad un intervento di Endourologia ma solo che potranno rendersi necessarie piu’ sedute di trattamento per raggiungere una frammentazione ottimale del calcolo. Queste peraltro si svolgeranno sempre con un minimo disconfort da parte del paziente che, nella nostra Unita’, seguira’ passo passo su un monitor, insieme all’operatore, la frantumazione del suo calcolo senza accusare dolori né tanto meno avere complicanze. Il nostro parere sul trattamento dell’urolitiasi è condiviso anche dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito il cui comitato nelle attuali linee guida raccomanda un maggiore accesso alle procedure non invasive ed in particolare alla Litotrissia Extracorporea la quale è sicuramente un’esperienza meno traumatica e rischiosa per il paziente.